お支払方法		ショッピングクレジット（分割払い）							
									
お申込にあたって下記の確認事項に同意された上でお申込下さい。									
									
  １．信用情報センター等への登録と利用について									
      クレジットの申込内容は個人情報センターへ登録されます。									
      またその信用情報は審査のために利用されます。									
  ２．本システムを利用した「クレジット（立替払い）契約」の締結									
"      クレジット申込はパーソナルコンピュータを利用し、申込情報等は"									
      通信ネットワークを通じて行われます。									
									
※お客様の情報を下記にご記入下さい。									
品名・数量 :
ボーナス加算金額(支払総額の50%まで) :
ボーナス月(6、7、8、12、1月) :
お支払い回数(1、3、6、10、12、15、18、20、24、30、36、42、48、54、60回、ボーナス1回) :
スキップ据置月数(1、2、3、4、5、6)
									
お名前 姓
          名					
カナ	姓
       名					
性別	○男性	○女性							
生年月日	  年	  月	  日	（半角数字のみ）		
郵便番号    −    (半角数字のみ）			
都道府県名						
市区町村名						
ビル名等						
電話番号     −   −    (半角数字のみ）		
電話区分	○自宅	○呼出し	○寮	○携帯	○ＦＡＸ	
同居人数	   人	（半角数字のみ）				
住居形態	自己所有（一戸建・マンション）／賃貸マンション／借家					
居住開始年月	   年	   月	（半角数字のみ）			
Ｅ−ｍａｉｌ:
連絡欄						
						
◆勤務先など						
職業区分	○お勤め	○自営	○学生	○主婦		
勤務先名称						
勤務先営業内容						
勤務先所属						
勤務先役職						
勤務開始年月	年	月				
勤務先電話番号	    −	  −
勤務先内線						
勤務先郵便番号	   −					
勤務先都道府県名						
勤務先市町村名						
勤務先ビル名等						
						
◆金融機関登録						
金融機関区分	○民間金融機関		○郵便局			
金融機関名称						
支店名						
口座区分	○普通	○当座				
口座番号						
通帳記号						
通帳番号						
口座名義人カナ						
						
◆連帯保証人						
   ▽ご本人のご職業が「学生」「主婦」の場合には必須入力項目となります。						
   ▽ご本人とご同居の場合は「郵便番号」以下居住に関する項目は入力不要です。						
"   ▽ご本人のご職業が「主婦」以外の場合、「職業区分」以下入力必須となります。"						
申込者から見た   続柄	○配偶者○親類	○親       ○知人	○兄弟    ○その他	○子供	○上司	○同僚
同居有無	○同居	○別居				
お名前	姓
　　　名		
カナ	姓
       名		
性別	○男性	○女性				
生年月日	   年	   月   	日			
郵便番号	    −					
都道府県名						
市町村名						
ビル名等						
電話区分	○自宅	○呼出し	○寮	○携帯		
電話番号	    −   	−				
同居人数	   人					
住居形態						
居住開始年月	   年	   月				
職業区分	○お勤め	○自営				
勤務先名称						
勤務先営業内容						
勤務先所属						
勤務先役職						
勤務開始年月	    年    	月				
勤務先電話番号	    −	    −				
勤務先内線						
勤務先郵便番号	    −					
勤務先都道府県名						
勤務先市町村名						
勤務先ビル名等						

上記のフォームに御記入後
info@beatnic80.com
にメール添付か FAX(096-384-2554)お願いします